２００９年我國啟動醫(yī)改至今，大醫(yī)院一號難求、小醫(yī)院門可羅雀、資源浪費(fèi)的痼疾依然，要破除“看病難、貴”積弊，分級診療勢在必行，更涉及大小醫(yī)院間利益分配、協(xié)調(diào)機(jī)制等公立醫(yī)院改革“硬骨頭”。

　　不久前，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，明確推進(jìn)分級診療時間表。如何優(yōu)化診療服務(wù)體系和秩序，實現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能互補(bǔ)、資源聯(lián)動、協(xié)同發(fā)展？改革需直面四大難點(diǎn)破阻而行。

　　患者首選基層，如何讓醫(yī)生“長”在基層？

　　實行以家庭醫(yī)生為基礎(chǔ)的分級診療是國際通行模式。北京、上海等地均在建設(shè)“家庭醫(yī)生”隊伍，居民自愿簽約，提倡常見病多發(fā)病社區(qū)首診。

　　截至今年６月，上海已在２４５家社區(qū)為衛(wèi)生服務(wù)中心推開家庭醫(yī)生制度，參與醫(yī)生達(dá)３８１６人。徐匯區(qū)斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科團(tuán)隊長朱蘭從事家庭醫(yī)生工作已經(jīng)有６年：“我們每個小組包括一名醫(yī)生和一名助理，簽約１０００戶居民，努力用服務(wù)質(zhì)量和意識吸引居民在社區(qū)首診。”

　　然而，社區(qū)醫(yī)生服務(wù)能力和水平問題，明顯影響到“家庭醫(yī)生”制度推廣。北京曾表示２０１２年底普及“家庭醫(yī)生式服務(wù)”，但這一目標(biāo)依然未實現(xiàn)。豐臺區(qū)嘉園一里５８歲的居民侯東萍表示：“在社區(qū)醫(yī)院能看啥病啊，我一般都去附近的天壇醫(yī)院或者友誼醫(yī)院看病。”

　　記者在北京、上海、江西調(diào)研時了解到，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍人員短缺，尤其是高層次人才缺乏。“提升老百姓對基層醫(yī)療的信任度，人才是關(guān)鍵。”上海市醫(yī)院協(xié)會副會長何夢喬說。

　　大醫(yī)院工作環(huán)境、發(fā)展前景、工資待遇明顯優(yōu)于基層醫(yī)療單位，導(dǎo)致基層優(yōu)秀技術(shù)人員流失。北京市衛(wèi)生計生委統(tǒng)計顯示，現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在崗人員３．２萬人，按２０１２年底常住人口及編制標(biāo)準(zhǔn)測算，共需社區(qū)衛(wèi)生人員約５．１萬人，缺口為１．９萬人。

　　北京豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任吳浩說，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)待遇低、社會地位低，對優(yōu)秀人才缺乏吸引力，人才流失嚴(yán)重。據(jù)北京市衛(wèi)計委去年發(fā)布的數(shù)據(jù)，北京三級醫(yī)院醫(yī)生平均年工資為１８萬元左右，社區(qū)醫(yī)生只有７萬元。

　　讓患者留在基層，社區(qū)要能“接得住”，根本在于提升能力，要讓好醫(yī)生“長”在基層。上海財經(jīng)大學(xué)衛(wèi)生政策與管理研究中心主任俞衛(wèi)教授表示，讓醫(yī)生留在基層并不只是漲工資那么簡單。個人對未來的預(yù)期、社會地位、職業(yè)的穩(wěn)定性等都要考慮。

　　北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生高鳳娟認(rèn)為，目前，社區(qū)醫(yī)生晉升指標(biāo)和比例相對較低，晉升空間很有限。職稱評定應(yīng)該向社區(qū)全科醫(yī)生傾斜并且落實。

　　中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰建議，建立基層小醫(yī)院與大醫(yī)院人才培養(yǎng)合作、幫扶機(jī)制，比如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對口支援等方式，讓大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源向基層流動。

　　“靠熟人”下轉(zhuǎn)上，如何能持久？

　　根據(jù)分級診療設(shè)想，居民首診在基層，在病情需要的時候轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。然而，如今患者轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院普遍犯難，往往要靠“熟人關(guān)系”，一番折騰下來，感覺還不如直接上大醫(yī)院。

　　盡管北京市衛(wèi)計委多次要求，只要是社區(qū)轉(zhuǎn)上來的患者，大醫(yī)院是不能拒絕的，并將形成針對性的考核體系，然而小醫(yī)院向大醫(yī)院轉(zhuǎn)診渠道并不通暢。

　　記者在北京宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科見到來自河北的患者范海萍。她因腿痛無法站立，在河北的醫(yī)院診治２０天。河北醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的醫(yī)生推薦她到北京宣武醫(yī)院治療。范海萍和家人從河北趕到北京后發(fā)現(xiàn)：“要找的那個人出去開會了，最快也是下周出診。只好打電話預(yù)約其他專家號，電話里說最近的‘專家號’掛滿了，最后只好找‘號販子’花４００塊錢買了‘專家號’。”醫(yī)生看完后，開了肌電圖檢查單。到醫(yī)技科室預(yù)約檢查，需要等到１２月份。

　　為了解決“下轉(zhuǎn)上”難題，北京、上海、江西等地探索用醫(yī)聯(lián)體等多種方式。醫(yī)聯(lián)體由大醫(yī)院牽手小醫(yī)院組成，一般由一個三級醫(yī)院或區(qū)域醫(yī)療中心（區(qū)縣醫(yī)院）作為核心醫(yī)院牽頭，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)多家二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

　　北京到２０１６年底將建成５０個醫(yī)聯(lián)體。朝陽區(qū)八里莊社區(qū)７０歲的居民肖利因心臟病過去常去朝陽醫(yī)院心臟中心就診，“樓上樓下跑，還不一定能掛到號”。北京朝陽醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體成立后，他先到家附近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，如果病情嚴(yán)重需要到大醫(yī)院治療，社區(qū)醫(yī)生還可以幫忙聯(lián)系“綠色通道”。

　　上海則試點(diǎn)居民在自愿選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)上，再選擇一家區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一家市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約，形成“１＋１＋１”簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合，居民可享有多項優(yōu)惠傾斜措施，包括預(yù)先有限就診和轉(zhuǎn)診等。

　　北京朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長陳勇表示，醫(yī)聯(lián)體的另一個重要職能就是通過傳幫帶，將大醫(yī)院的先進(jìn)診療技術(shù)和管理理念帶到基層。通過大醫(yī)院專家到小醫(yī)院出診等形式培養(yǎng)基層醫(yī)務(wù)人員，讓他們自己逐漸強(qiáng)起來。

　　“大醫(yī)院預(yù)留一定數(shù)量轉(zhuǎn)診專家門診號源、住院床位等醫(yī)療資源，為基層簽約居民提供優(yōu)先掛號、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查和優(yōu)先住院的便利。”上海市衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生處處長劉紅煒說。

　　上轉(zhuǎn)下，醫(yī)療質(zhì)量如何保障？

　　及時將已進(jìn)入康復(fù)期的病人從上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院，才能有效減輕大醫(yī)院醫(yī)療壓力，盤活基層醫(yī)療資源。然而，與轉(zhuǎn)診大醫(yī)院犯難相比，大醫(yī)院康復(fù)期病人向下轉(zhuǎn)診同樣不易。

　　記者在北京朝陽醫(yī)院住院部大樓看到，這里不僅病房里住滿了病人，各層樓走廊上也加滿了病床，一些病患由于沒有床位，不得不臨時找凳子坐在過道旁。“條件再差，聽說要轉(zhuǎn)出去，絕大多數(shù)患者不同意。”執(zhí)行院長陳勇說。

　　目前，北京大醫(yī)院的藥品約有１４００余種，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥品種類要少很多。“心臟病患者需要的波立維，癌癥患者要用的抗癌藥物，級別較高的抗生素、止疼藥等等，這些藥物都是患者在大醫(yī)院治療之后康復(fù)期的用藥，但是我們社區(qū)醫(yī)院都沒有。”朝陽醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體成員單位——北京市朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任王艷紅說。

　　連貫性的醫(yī)療服務(wù)得不到保障，成為向下轉(zhuǎn)的巨大阻力。北京大學(xué)第三醫(yī)院副院長高煒說：“有時我們定好治療方案，讓病人去基層醫(yī)院治療，病人不放心也不愿意。”

　　北京、江西省新余市等要求，上級醫(yī)院在下轉(zhuǎn)患者時，將患者診斷治療、后續(xù)治療、康復(fù)指導(dǎo)方案提供給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，必要時還要開展跟蹤服務(wù)。

　　北大光華衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理研究院執(zhí)行院長劉國恩說，應(yīng)結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位，確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥范圍，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常見病、慢性病用藥要和大醫(yī)院用藥有效銜接，才能避免患者跑到大醫(yī)院買藥，和大醫(yī)院患者轉(zhuǎn)到小醫(yī)院的用藥難題。

　　目前上海市閔行區(qū)所有１３家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已實現(xiàn)與轄區(qū)內(nèi)二、三級綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的檢驗結(jié)果、醫(yī)學(xué)影像、用藥記錄以及患者基本健康信息的共享調(diào)閱。區(qū)衛(wèi)生計生委副主任程佳表示：“我們已經(jīng)與藥品配送公司聯(lián)絡(luò)，采取第三方配送的方式，使老百姓在社區(qū)也能開到需要的藥物，實現(xiàn)處方延伸。”

　　錢錢錢，支付制度如何引導(dǎo)醫(yī)患分級？

　　“分級診療事實上就是分錢，轉(zhuǎn)診就是轉(zhuǎn)錢。”江西省新余市衛(wèi)計委副主任廖小平向記者感慨。為鼓勵上級醫(yī)院將符合下轉(zhuǎn)條件的住院患者向下轉(zhuǎn)診，新余市提出，上級醫(yī)院每向下轉(zhuǎn)診一個患者，即按每人次６００元給予轉(zhuǎn)出醫(yī)院補(bǔ)助，這筆經(jīng)費(fèi)列入市財政預(yù)算安排。

　　江西省新余市人民醫(yī)院副院長林云說，對于轉(zhuǎn)出醫(yī)院來講，向下轉(zhuǎn)診患者確實會給醫(yī)院帶來一定損失，每人次６００元的補(bǔ)助遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于患者在醫(yī)院就診所帶來的收益。

　　分級診療不健全，患者無序就醫(yī)，還體現(xiàn)在大醫(yī)院大小疾病“通吃”，導(dǎo)致城市二級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“吃不飽”，資源閑置。

　　記者在采訪中了解到，在大醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)分三塊：財政撥款、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、以藥補(bǔ)醫(yī)。醫(yī)改專家通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，北京、上海等城市大醫(yī)院至少三成以上的患者都是得了慢性病來定期開藥的，再加上很多小病和常見病，如果真正建立起分級診療，大醫(yī)院的病人數(shù)量至少會分流一半。在現(xiàn)行的醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制下，門診依然是大醫(yī)院重要且穩(wěn)定的收入來源。在利益機(jī)制調(diào)整沒有明確的情況下，大醫(yī)院沒有“推出”普通病人的動力。

　　經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)患者首診在基層雖有一定作用，但這種吸引力依然偏弱。“醫(yī)保政策引導(dǎo)支持力度還不足。”北京市衛(wèi)生計生委副主任鐘東波認(rèn)為。

　　青海省用醫(yī)保的政策規(guī)定首診在基層。規(guī)定醫(yī)保參保患者需住院或轉(zhuǎn)院，除非特殊急危重癥病人，一般患者必須從鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看起；一級醫(yī)院確認(rèn)看不了的，經(jīng)審批蓋章后開具轉(zhuǎn)診單轉(zhuǎn)往二級醫(yī)院；二級醫(yī)院看不了的，再走一系列程序，才能轉(zhuǎn)入三級醫(yī)院。不過，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)科科長李建林說，分級診療是一個初步推進(jìn)的過程，在基層醫(yī)療服務(wù)能力尚未達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)之前，不宜設(shè)置硬性指標(biāo)和門檻。

　　全國政協(xié)委員、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬邵逸夫醫(yī)院常務(wù)副院長蔡秀軍說，引導(dǎo)分級診療要發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用，拉大不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和異地就醫(yī)的報銷比例。

　　上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任胡善聯(lián)表示，推進(jìn)分級診療，大醫(yī)院患者減少，就需要對財政補(bǔ)償、醫(yī)療服務(wù)價格體系做調(diào)整。要理順各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格比價關(guān)系，讓大醫(yī)院不必依靠不必要擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)量獲得合理補(bǔ)償，聚焦于疑難雜癥和醫(yī)學(xué)科研。（記者李亞紅、仇逸、周劼人、高皓亮）（完）