原標(biāo)題：藥品定價(jià)改革再攻堅(jiān) 還權(quán)于市場(chǎng)能否破除以藥養(yǎng)醫(yī)

　　歷時(shí)15年，史上最大規(guī)模的藥品定價(jià)機(jī)制改革啟動(dòng)，大多數(shù)藥品價(jià)格的調(diào)控權(quán)回到市場(chǎng)手中。

　　近日，經(jīng)國(guó)務(wù)院同意，國(guó)家發(fā)展改革委會(huì)同國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源和社會(huì)保障部等部門聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見的通知》(下稱《通知》)，決定自2015年6月1日起取消絕大部分藥品政府定價(jià)，藥品實(shí)際交易價(jià)格主要由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成。

　　這意味著，全國(guó)范圍內(nèi)，除麻醉藥品和第一類精神藥品等極少數(shù)特殊藥品，仍暫時(shí)由國(guó)家發(fā)改委實(shí)行最高出廠價(jià)格和最高零售價(jià)格管理外，其余藥品的政府定價(jià)全部取消，按照分類管理原則，通過(guò)不同的方式由市場(chǎng)形成價(jià)格。

　　由于這份文件涉及到約2700種藥品價(jià)格的改革，因此被業(yè)內(nèi)普遍評(píng)論為“步伐最大”和“遠(yuǎn)超預(yù)期”。

　　不少接受新華網(wǎng)采訪的業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為，由于我國(guó)醫(yī)保制度經(jīng)過(guò)數(shù)次改革，覆蓋率已達(dá)到97%，醫(yī)保制度的完善為藥價(jià)改革鋪平了道路。由此來(lái)看，我國(guó)放開藥價(jià)管制的條件已經(jīng)成熟。另外，只有藥品行業(yè)市場(chǎng)化才能給創(chuàng)新溢價(jià)，給高質(zhì)量仿制藥溢價(jià)，質(zhì)優(yōu)企業(yè)才能從中勝出。

　　打破“劣幣驅(qū)逐良幣”困境

　　自2000年開始，我國(guó)實(shí)行由價(jià)格主管部門對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和目錄外特殊藥品實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)(最高零售限價(jià))管理。在初期曾取得了不錯(cuò)的效果，有效控制藥品價(jià)格在合理范圍波動(dòng)，一定程度避免企業(yè)在定價(jià)方面的惡性競(jìng)爭(zhēng)。但是隨著藥品市場(chǎng)的發(fā)展和醫(yī)保制度的完善，這一定價(jià)制度出現(xiàn)了大量弊端，阻礙著市場(chǎng)的健康發(fā)展。

　　中歐國(guó)際工商學(xué)院教授蔡江南在接受新華網(wǎng)記者采訪時(shí)表示：“我國(guó)目前的藥品市場(chǎng)格局是‘以藥養(yǎng)醫(yī)’，企業(yè)在生產(chǎn)環(huán)節(jié)投入的資金低，大部分錢都投在了流通環(huán)節(jié)。再加上我國(guó)藥企普遍規(guī)模小、數(shù)量多，造成的結(jié)果就是這些企業(yè)利潤(rùn)低，沒(méi)有研發(fā)能力。”

　　更為嚴(yán)重的是，當(dāng)藥企的大部分資金需要投入到流通環(huán)節(jié)時(shí)，就會(huì)造成“劣幣驅(qū)逐良幣”的不良現(xiàn)象。北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院教授劉國(guó)恩認(rèn)為，“人為定價(jià)若想合理公平必須掌握市場(chǎng)上所有藥品的信息，但這幾乎是不可能的事情。當(dāng)一些企業(yè)懂得‘打點(diǎn)’，并且與相關(guān)部門關(guān)系密切，就可能形成很高的定價(jià)，從而獲得高額利潤(rùn)。與其相對(duì)應(yīng)，質(zhì)量不錯(cuò)但是定價(jià)偏低的藥品就面臨虧損，從而不得不退出市場(chǎng)。”

　　藥企對(duì)藥價(jià)的管制也深有感觸。廣藥集團(tuán)董事長(zhǎng)李楚源對(duì)媒體表示，藥價(jià)行政管制讓藥品價(jià)格不能真正反映市場(chǎng)需求，最終會(huì)削弱企業(yè)研發(fā)新藥的積極性。“放松管制，根據(jù)市場(chǎng)來(lái)衡量，然后做好市場(chǎng)、獲得利潤(rùn)再投入研發(fā)，整條體系就會(huì)更加順暢。”

　　劉國(guó)恩認(rèn)為，當(dāng)藥品定價(jià)放開之后，曾經(jīng)因定價(jià)過(guò)低而退出市場(chǎng)的高質(zhì)量藥品會(huì)重新回歸，參與競(jìng)爭(zhēng)；而那些當(dāng)初定價(jià)過(guò)高的藥品若想保持高價(jià)格，只能加大藥品質(zhì)量上的研發(fā)，從而帶動(dòng)企業(yè)創(chuàng)新研發(fā)能力，促進(jìn)藥品市場(chǎng)結(jié)構(gòu)合理健康。

　　不過(guò)，藥價(jià)放開后出現(xiàn)的一個(gè)新的問(wèn)題在于，是否會(huì)造成企業(yè)的壟斷或者價(jià)格聯(lián)盟。

　　在衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心原主任張振忠看來(lái)，市場(chǎng)上藥企多為個(gè)體，且種類繁多，很難形成壟斷。公開數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)有4000多家藥品生產(chǎn)企業(yè)，1萬(wàn)多家藥品批發(fā)企業(yè)，而同一類藥，最多的有數(shù)百家企業(yè)都在生產(chǎn)。

　　他進(jìn)一步表示，即使出現(xiàn)壟斷行為，也會(huì)依據(jù)《反壟斷》法進(jìn)行嚴(yán)懲。

　　考驗(yàn)政府“管放”平衡術(shù)

　　藥品定價(jià)的放開，意味著政府的直接管理將變?yōu)殚g接管理。如何在“管放”之間拿捏平衡，不但是考驗(yàn)監(jiān)管者智慧的難題，更是對(duì)藥品改革真正完成市場(chǎng)化“蛻變”的巨大挑戰(zhàn)。

　　蔡江南認(rèn)為，今后政府最重要的職能是監(jiān)管。中國(guó)藥科大學(xué)醫(yī)藥價(jià)格研究所所長(zhǎng)常峰也在新華網(wǎng)發(fā)表評(píng)論指出，放開藥價(jià)并不等于放任不管。此次改革后，原來(lái)的政府“單只手”管制藥品價(jià)格，轉(zhuǎn)變?yōu)楦玫匕l(fā)揮政府、市場(chǎng)“兩只手”作用；由原來(lái)的直接限制藥品最高零售價(jià)，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^(guò)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用和價(jià)格行為的綜合監(jiān)管，來(lái)引導(dǎo)市場(chǎng)價(jià)格秩序，從而實(shí)現(xiàn)政府對(duì)藥品價(jià)格的間接管控。

　　藥品定價(jià)放開后，可能出現(xiàn)的一個(gè)仍然棘手的結(jié)果是，醫(yī)院仍然更愿意進(jìn)高價(jià)藥，手握處方權(quán)的醫(yī)生依然有可能鼓勵(lì)患者用高價(jià)藥。

　　對(duì)于這個(gè)問(wèn)題的解決，青島、江西等多地試點(diǎn)的醫(yī)保談判制度或許能夠提供解決途徑。例如，“青島模式”就在大病醫(yī)療救助制度的框架下，通過(guò)談判和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、管控等機(jī)制，構(gòu)建高值藥品保障制度。比如治療乳腺癌的赫賽汀特藥救助，采取的是由政府、供應(yīng)商和個(gè)人三方共同承擔(dān)的模式。

　　“但醫(yī)保談判制度還面臨著重重障礙。”蔡江南分析說(shuō)，首先，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三大醫(yī)療保險(xiǎn)有兩個(gè)不同的部門在管理，未來(lái)如何解決；另外，將來(lái)的養(yǎng)老、醫(yī)療和失業(yè)保險(xiǎn)三險(xiǎn)如何合并；第三，醫(yī)保的管理如何細(xì)分；第四，是否考慮以及如何交給專業(yè)的機(jī)構(gòu)管理。

　　不過(guò)，專家認(rèn)為，隨著新醫(yī)改涉入深水區(qū)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象將逐步破除。張振忠對(duì)新華網(wǎng)記者說(shuō)，新醫(yī)改正在逐步推進(jìn)，未來(lái)的規(guī)劃是，將醫(yī)院和患者利益捆綁在一起。未來(lái)，藥價(jià)已經(jīng)不是醫(yī)院的利潤(rùn)，而是成本。不過(guò)，從這個(gè)角度來(lái)看，藥品定價(jià)的放開也考驗(yàn)著政府維護(hù)市場(chǎng)有序和公平的能力，以保證有藥供應(yīng)。

　　總的來(lái)看，藥價(jià)改革牽連起整個(gè)醫(yī)改的經(jīng)脈。今后，如何形成一個(gè)有效的藥品價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制才是改革的根本訴求。

　　因此，藥價(jià)改革是一個(gè)系統(tǒng)工程，今后還需更多的配套改革護(hù)航。

　　在這方面，發(fā)達(dá)國(guó)家的成功經(jīng)驗(yàn)或許能給我國(guó)帶來(lái)啟示。例如，美國(guó)藥價(jià)談判中最重要的主體是醫(yī)療保險(xiǎn)支付方。美國(guó)絕大部分醫(yī)療費(fèi)用由第三方保險(xiǎn)公司承擔(dān)，于是衍生出了專業(yè)的醫(yī)療費(fèi)用管理機(jī)構(gòu)(PBM)。PBM通過(guò)審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥房的處方以及保險(xiǎn)公司的保單，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的醫(yī)保費(fèi)用支出進(jìn)行管理和控制。PBM在該業(yè)務(wù)中積累的大量診療數(shù)據(jù)成為其談判的最大籌碼。以談判的方法來(lái)實(shí)行定價(jià)。(記者 徐曼曼 孫亞華)