衛(wèi)計委等五部門日前發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》，要求2014年縣級公立醫(yī)院綜合改革試點覆蓋50%以上的縣(市)，2015年全面推開，中央財政將補助30億繼續(xù)推進(jìn)縣級公立醫(yī)院改革。但《經(jīng)濟(jì)參考報》記者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，即使中央財政、地方財政配套補助，不少試點縣依然出現(xiàn)資金缺口。衛(wèi)計委體改司相關(guān)負(fù)責(zé)人透露，相關(guān)部門正設(shè)計醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整方案。

　　山西90%試點縣現(xiàn)資金缺口

　　財政部相關(guān)人士表示，為推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革，中央財政將繼續(xù)按照每個縣300萬元的標(biāo)準(zhǔn)對第一批、第二批試點縣給予補助。第一批試點時也是每個縣補助300萬元。

　　據(jù)悉，第一批有311個試點縣，第二批有700個試點縣，一共1011個試點縣，中央財政將補助30.33億元。

　　記者在山西調(diào)研時發(fā)現(xiàn)，山西省有83個縣列入在第一批縣級公立醫(yī)院改革試點縣，占到全省總縣數(shù)的70%。在建立破除以藥補醫(yī)補償機(jī)制方面，山西省政府出臺文件，醫(yī)院由此減少的合理收入，通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格和增加政府投入等途徑予以補償，其中財政補償60%，醫(yī)療價格調(diào)整40%。

　　山西省清徐縣取消藥品加成已有一年多的時間。清徐縣人民醫(yī)院院長康文娟說，取消藥品加成看似只是將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道，但對整個醫(yī)院來說卻是牽一發(fā)而動全身，制度設(shè)計與醫(yī)院實際運行哪怕只是略有差異，都會給醫(yī)院運營帶來深遠(yuǎn)影響。

　　據(jù)悉，清徐縣在取消藥品加成后，采取“五升兩降”對醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格進(jìn)行了調(diào)整，即將診查費、治療費、護(hù)理費、手術(shù)費上調(diào)13%，床位費上調(diào)36%，醫(yī)用設(shè)備檢查費和檢驗費降低10%。其中藥品直接讓利患者340.1萬元，檢驗費和檢查費降低后讓利患者176.6萬元。但是診查、治療等費用的上調(diào)卻難以補上這部分讓利。

　　康文娟告訴記者：“對于縣級醫(yī)院來說，服務(wù)費基數(shù)小，在收入中占比也很少。如3元的護(hù)理費上調(diào)13%只不過增加了幾毛錢，床位費最高上調(diào)了36%，也只增加了3元多。但做CT、超聲等檢查項目費用下降10%，由于基數(shù)較大下降的實際金額就很多，加上檢查所需的試劑和耗材費用不斷上漲，醫(yī)院檢驗費的利潤空間已經(jīng)微乎其微了。”

　　記者了解到，縣級醫(yī)改先期在我國經(jīng)濟(jì)好的縣區(qū)試點成功后，已經(jīng)在各省份全面推開。但在多種因素制約下，一些縣級政府無力對縣級醫(yī)院進(jìn)行再投入，或者投入比例大不如從前。

　　山西孝義市財政撥付占孝義市人民醫(yī)院總經(jīng)費的比例近三年來平均達(dá)到20%，在山西來講不算低，但在煤炭形勢不好的大背景下，孝義市投入將會面臨“縮水”。

　　山西省除個別縣通過價格調(diào)整略有盈余外，90%的試點縣都產(chǎn)生了資金缺口，對于這部分資金缺口，少數(shù)縣財政予以兜底性補償，大部分縣由醫(yī)院自行消化。

　　尋求公立醫(yī)院收入平衡點

　　如何真正把藥價降下來，既讓患者得到實惠，又讓縣級公立醫(yī)院實現(xiàn)良性發(fā)展？幾位縣級公立醫(yī)院的負(fù)責(zé)人認(rèn)為，醫(yī)院的收入來源減少了藥品這一項，就需要尋求新的驅(qū)動力和平衡點。

　　山西省孝義市人民醫(yī)院院長趙文俊認(rèn)為，應(yīng)以法律形式把政府給公立醫(yī)院的基本投入固定下來，該是政府投入的要足額確保，同時采取分級承擔(dān)原則，中央、省、市和縣級財政分別按比例落實補償，保障公立醫(yī)院健康運行和發(fā)展。對于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)需增加中央財政扶持力度，變目前的省、市、縣三級財政補貼制度為中、省、市財政補貼制度，對于個別經(jīng)濟(jì)困難地區(qū)可由中省兩級承擔(dān)財政補貼。補貼數(shù)額應(yīng)參照地方經(jīng)濟(jì)增長水平和醫(yī)療消費增加幅度同步增長。

　　山西省衛(wèi)計委辦公室主任郭躍銘指出，藥品價格的改革不僅要在醫(yī)院內(nèi)部實現(xiàn)，更要走出醫(yī)院大門，擠壓流通環(huán)節(jié)水分、鼓勵藥品價格體系創(chuàng)新。其中基本藥物由國家定點定價補貼生產(chǎn)，廠院直接對接完全取消流通環(huán)節(jié)，最大限度讓利患者。非基本藥物也由國家定價，藥品出廠價格公開透明，繼續(xù)簡化流通環(huán)節(jié)，在保證質(zhì)量的前提下合理控制價格。同時還應(yīng)充分考慮到原材料上漲、科研投入等費用，給予企業(yè)合理的利潤空間。

　　醫(yī)療服務(wù)價格有望調(diào)整

　　《通知》明確，取消藥品加成后，醫(yī)院由此減少的合理收入，通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格和增加政府投入，以及醫(yī)院加強核算、節(jié)約運行成本等多方共擔(dān)。其中，服務(wù)價格的調(diào)整是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，更是難點所在。

　　“價格改革的重要性，怎么強調(diào)都不過分。”衛(wèi)計委體改司相關(guān)負(fù)責(zé)人說，價格調(diào)整的改革首先需要走出一個誤區(qū)，那就是調(diào)價會影響CPI，增加百姓負(fù)擔(dān)。實際上，提高醫(yī)療服務(wù)價格和保持物價水平穩(wěn)定并不是天然的矛盾。醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整有兩條紅線，一是患者整體負(fù)擔(dān)不增加，一是醫(yī)保資金可承受。

　　他說，醫(yī)療服務(wù)價格的改革已經(jīng)達(dá)成共識，但至于價格改革的具體路徑，目前還在探索中，而且難度很大。現(xiàn)在定價有多種途徑，比如全成本定價，與醫(yī)保支付方的談判定價等。目前由國家發(fā)改委牽頭，正在組織相關(guān)的改革設(shè)計。